建设用地过渡期政策申请表

申请主体

申请单位/申请人

法定代表人/申请人

身份证号

委托代理人

身份证号

通讯地址

联系电话

申请利用建筑权属

申请主体自有房产￡

申请主体租用房产￡

房产所有权人

身份证号

其他￡（详细说明）

拟利用建筑及所在宗地基本信息

宗地位置

所在宗地土地面积

㎡

拟改造利用土地面积

  ㎡

拟改造利用土地面积

㎡

拟改造利用建筑面积

 ㎡

改造利用前建筑物功能用途

改造利用后拟用功能用途

土地取得方式

划拨￡  招标拍卖挂牌￡  协议出让￡  作价出资（入股）￡

原土地使用权起止时间

其他需要说明事项

申请人承诺：

    本表填报的内容及提交的所有材料原件和复印件及其内容均真实有效，如因虚假内容而引致的法律责任由申请单位/申请人承担。

申请单位/申请人：（盖章）                          法定代表人：

                             申请时间：

填表说明：表格内涉及选择项的，请在符合项的“￡”内打“√”。